Rides
Resurfaçage
Le présent document a pour objet de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant un resurfaçage du visage (1). Il peut s'agir d'une dermabrasion (2) ou bien d'un peeling (3).
Formulaire de consentement éclairé en vue d’un resurfaçage du visage.
J’autorise le Docteur MARTINETTO à effectuer le procédé de resurfaçage du visage intitulé :
Le procédé et le résultat primaire m’ont été expliqués et j’ai bien compris la nature et les conséquences de ce traitement. Les points suivants m’ont été expliqués clairement :
bien qu’une amélioration puisse être attendue, le changement clinique exact ne peut être prédit avec précision. Je confirme n’avoir aucune garantie sur les modifications apportées vis à vis de la pigmentation, le diamètre des pores, l’évolution des ridules et l’aspect général du visage.
Durant le geste, je vais ressentir un inconfort et un gonflement. En cas de dermabrasion, peeling moyen ou profond, mon visage sera recouvert de croûtes qui vont se détacher progressivement en 5 à 10 jours.
La peau de mon visage prendra une apparence rosée, ce qui peut persister quelques semaines. La jonction de la peau située entre la partie traitée et non traitée peut présenter une différence de couleur et de texture.
Une altération de la pigmentation peut apparaître dans les zones traitées (dépigmentation ; hyperpigmentation).
De petits kystes épidermiques peuvent apparaître durant quelques mois.
Dans de très rares cas des séquelles cicatricielles peuvent apparaître et causer un retentissement esthétique
J’accepte de me présenter aux visites de contrôle et me conformerai aux traitements préconisés par le Docteur MARTINETTO.
Je ne souffre d’aucune allergie excepté :
En signant ce formulaire, je reconnais avoir lu les informations concernant le resurfaçage facial et pense que le Docteur MARTINETTO m’a informé(e) correctement des risques de la technique employée, des résultats prévisibles et des autres alternatives de traitement.
Nom et prénom :
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Date et signature :
date de création de la page : juillet 2006
date de dernière mise à jour de la page : juillet 2008
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